陈大荣医生的科普号

我院近期为一位高处坠楼导致的复杂胸主动脉夹层动脉瘤实施了胸主动脉覆膜支架植入腔内隔绝联合原位开窗左锁骨下动脉覆膜支架植入治疗成功，挽救了患者生命。

近期，我院血管外科为一例腹腔干动脉狭窄合并动脉瘤病人，成功的实施了动脉瘤弹簧栓封堵及腹腔动脉狭窄支架植入术获得成功。该病人为老年女性，反复中上腹腹痛两年余，入住我院消化内科经腹部CT检查考虑腹腔干动脉狭窄，后经血管外科会诊进行了腹腔干动脉CTA检查发现腹腔干动脉狭窄，肝总动脉狭窄，腹腔干动脉动脉瘤形成，如何设计治疗方案，是摆在血管外科面前的难题。据查文献，腹腔干动脉瘤的发生率为0.01%-0.2%，占全身动脉瘤的4%，全世界文献报道仅200余例，破裂发生率13%，病死率高达100%，腹腔干动脉狭窄发生率文献报道为12.5%-24%，多由于动脉粥样硬化、血管炎以及纤维束带压迫等原因引起，但腹腔干狭窄合并动脉瘤病例，未见有文献报道。病人往往是由于腹腔干动脉狭窄引起慢性胃肠道缺血引起临床症状就诊，女性多于男性，一般发生比例3:1，多发生在40-60岁， 80%病人的症状发生在进食后15-30分钟，持续1-3小时，以中上腹绞痛或钝痛为主，与胃肠道进食后氧耗增多与食物的消化吸收有关，由于血流量相对不足产生疼痛。经过与家属的充分沟通及积极的术前准备，我院血管外科在上级专家指导下，通过左上肢肱动脉入路，定位腹主动脉腹腔干动脉开口处，一次性成功进行了腹腔干动脉狭窄的支架植入术，同时在动脉瘤内通过支架网孔，植入一枚后释放内脏动脉瘤弹簧栓，经过十余天的精心治疗，患者复查腹腔动脉干CTA提示，腹腔干动脉及肝固有动脉狭窄消失，腹腔干动脉瘤封堵成功，患者康复出院，取得了良好的效果。该手术的成功，在金华地区为第一例，通过介入治疗的方法，避免了病人开腹腹主动脉旁路手术等巨创手术，病人创伤小，效果良好，是我院血管外科第一次在内脏动脉瘤的介入治疗方面开了先河。

近期，我院外一科收治一例44岁高处坠楼女性患者，入院后经检查发现为减速伤所导致的胸主夹层动脉瘤（DebakeyIIIA型），并且发现胸主动脉旁出现了胸腔积血，考虑存在夹层动脉瘤体破裂情况，病情十分危急。因病人发病已经第七天，胸主动脉夹层形成后是动脉壁水肿、炎症最明显的时期，常规的覆膜支架植入极其容易导致支架的裸区刺穿胸主动脉而导致大出血，危及病人的生命，但是如果再采取保守治疗，部分破裂的夹层动脉可能再次并发大出血导致病人的死亡，此外，该病人由于存在夹层动脉瘤破裂的情况，转运途中风险太大。如何处理该病人，是摆在我院外一科全体医护人员心中的难题。时间不能再等，经密切术前准备，全科人员讨论并请上级医院专家会诊，决定为该患者实施限制性裸支架保护下的胸主动脉腔内隔绝手术治疗。限制性裸支架的目的就是为了保护水肿、炎症的胸主动脉，再在裸支架内部植入覆膜支架封堵夹层破口从而治愈患者。经过术前充分的准备，外一科邀请了麻醉科、呼吸内科、放射科、手术室一起讨论，制定术中各种意外处理的预案，通过精确的测量降主动脉的直径、胸主动脉弓的夹角、双侧腹主动脉、髂总、髂外动脉直径，充分评估病人目前的状态，决定实施全麻下从右侧股总动脉入路手术。随着右侧股总动脉切开，植入黄金标记导管，定位破口等等一系列步骤，先是成功的在降主动脉下段释放了保护性裸支架，再在左锁骨下动脉处定位成功的释放了覆膜支架，病人的手术一次性获得成功。目前，经过术后的精心治疗，该患者已康复出院，据悉，此类手术，在金华地区我院首先开展并获得成功。

近期，外一科收治了一位腹主动脉下端髂总动脉完全闭塞的病人，该病人腹主动脉下端开口直至左髂外动脉完全闭塞，常规的手术只能通过局创的人造血管（E-PTEF）开腹腹主动脉髂外动脉搭桥术进行，但是由于病人为一高龄患者，心肺功能均不良，常规手术风险极大。所以家属坚决要采用微创手术。但是，常规的微创介入治疗由于涉及到从右侧股总动脉入路，经过翻山到左侧的髂总动脉进行ROADMAP引导下开通，常规的动脉鞘由于前段不可调节，没有支撑，实际操作存在极大的困难，此外，如果反复盲目的穿刺闭塞髂总动脉，极易引起腹腔内大出血死亡。在此情况下，我院引进了可调弯Furstar动脉鞘进行腹主动脉段的翻山及支撑，顺利的开通了左侧髂总动脉，植入了支架，病人恢复了左下肢的正常动脉血流，恢复良好。据悉，应用可调节动脉鞘进行此类操作，在金华地区我院为首先开展项目技术。

老方终于开心的笑了，折磨了他56年的老烂腿治好了。12岁那年开始，他的右小腿就开始反反复复的发痒、溃烂，为了这个怪病，他想了很多办法，也试了很多办法，都只能治疗一时，不久就复发了，甚至想到了截肢。去年开始，老方在家人的陪同下，辗转去金华、杭州就诊，最后他来到了省级医院的血管外科，真没想到，那里的一位专家告诉他：“你的老烂腿可以治疗，去你们永康第一人民医院去找一位血管外科的陈医生吧”。老方半信半疑，心里直嘀咕：“不会把！杭州的专家竟然要我回来治疗，我的病是不是没得治疗了！”就这样，老方在家人得陪同下来到了永康市第一人民医院外一科，找到了陈医生。陈医生认真的询问了病史并仔细的检查了老方的烂腿后，只说了一句话：“你的烂腿可以治疗，但是需要一个月的时间。”老方放心了。其实，老方的烂腿最根本的原因就是大隐静脉曲张造成的，因为老方从小就干农活，很苦也很累，最重要的是整天站着，从很小就得了静脉曲张。而下肢静脉一旦曲张，就会造成小腿皮肤营养改变，包括发痒、发黑，皮肤得抵抗力降低后就降低了对外界细菌得抵抗力。一旦抓破或碰伤皮肤，就会造成经久不愈得溃疡，一旦不及时治疗，苦不堪言。老方就是这种情况。在接下来得一个月时间里，陈医生和他的同事门，给老方做了仔细的检查，并进行了下肢血管造影，终于明确了老方得病根―――就是静脉曲张若得祸。经过外一科医生和护士的精心治疗，老方经历了两次手术，一次静脉曲张及腹腔镜交通支里断术、一次植皮手术，恢复得很顺利。一个月后，老方的烂腿终于治好了，老方也欣慰的笑了。

血管外科主要涉及动脉外科及静脉外科，不可避免的，许多大动脉疾病的诊治，成了血管外科艰难的挑战。 胸主动脉夹层动脉瘤是血管外科最凶险的一种疾病，一般分为stanfordA/B两型。这种病，十分凶险，往往发生于高血压、动脉硬化以及外伤的病人，主要是由于突发的胸主动脉内膜在强大的血流冲击下造成了内膜的撕裂，病人如果不紧急处理，极易在短期内大出血死亡。如何应对这个挑战，一直是摆在血管外科医生面前的难题。我院收治胸主动脉夹层动脉瘤病人，每一年都有数例，对每一个家庭来讲，得了这种病，都是一种灾难，他既不同于肿瘤，也不同于慢性的内科病，往往都是急性起病，病人有一种突发的胸背部剧烈疼痛感，曾有人形容为“象把整个人从背部撕开一样”。以往，针对这种病人，只能实施开胸，停心跳、体外循环后的全主动脉置换术，陈主任曾参加过两次这样的手术，手术时间均长达12－14小时，并且病人术后恢复的都不理想。20世纪末，国际上发明了微创带膜支架植入治疗夹层动脉瘤的新方法，这一方法，被称为治疗夹层动脉瘤的革命性方法。2004年起，在充分准备的情况下，我院血管外科相继为12例病人成功实施了微创的带膜支架植入治疗stanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤，并全部获得成功。其中有高血压的病人，有车祸外伤的病人，有摔伤的病人。手术从股总动脉切开入路，避免了开胸、低体温体外循环，以及巨大的创伤，该手术的成功奠定了我院血管外科在金华外科学界的地位。腹主动脉损伤，一直是医学界难题，许多病人根本来不及送到医院就因大出血死亡，2010年，血管外科收治了一例腹主动脉损伤病人，这个病人十分特殊，除了腹主动脉内膜撕裂损伤，其它腹内脏器都无损伤，国内对这种病例报到极少，通过精心准备，血管外科成功的为这个病人实施了微创的带膜支架植入治疗并获得成功，病人目前恢复良好。还有许多疾病，包括腹主动脉瘤、多发性大动脉炎，等等，一系列的难点等着我们去攀越，去突破，今后血管外科还要在医学的高峰上继续努力，造福更多的病人。

下肢深静脉血栓形成好发于妊娠、骨科手术、偏瘫及长期卧床的人群中，其形成的主要原因被称为Virchow理论，主要为血液流动缓慢、血液高凝、血管损伤所导致。它往往表现为下肢突发的肿胀、疼痛，尤其是小腿后侧肌肉，轻轻挤压后疼痛特别明显。血栓形成后，因为下肢的静脉血液是往心脏回流的，血块一但脱落，可以随着血液回流跑到肺动脉里，造成肺动脉的堵塞。这种情况，医学上被称为急性肺动脉栓塞。如果肺动脉主干出现了栓塞，肺得不到心脏来的血液供应，可以造成大面积的肺梗死，万一出现这种情况，病人可以在几分钟内死亡，这是下肢深静脉血栓后最危险的并发症。所以对于下肢深静脉血栓一定要预防，特别是在手术后、偏瘫、长期卧床的病人中，适当的下肢活动及下肢抬高30度平卧，有助于下肢静脉血液的回流，从而很好的预防血流缓慢而导致的下肢深静脉血栓形成。此外，如果一旦发生了下肢深静脉血栓形成，也并不是没有办法，我们可以通过下腔静脉内滤器植入术来预防肺动脉栓塞，因为滤器的形状是一个灯笼状的钛金属支架，分上下两层，就象筛米的筛子，可以有效的阻挡脱落的血块进入心脏，而对正常的血液流动基本没有影响，这样，放置的滤器就能有效预防肺动脉栓塞的发生而挽救病人的生命。下腔静脉内滤器的植入的方法只是在大腿根部用细针穿刺一下，在DSA监控下通过特殊的推送系统将滤器植入到下腔静脉内，由于是一种微创的操作，病人创伤小，恢复快，基本无任何痛苦，受到了患者的欢迎。在放置滤器后，医生就可以放心大胆的进行溶栓（通过药物把血块溶解掉）或手术治疗了。我院血管外科自2003年起就开展了急性下肢深静脉血栓形成后病人的滤器放置治疗，在此基础上，又开展了可回收的滤器置入预防肺动脉栓塞，尤其对于年轻病人，可回收滤器置入避免了永久性滤器所带来的不便。受到病人的欢迎，有效避免了血栓脱落导致的致命性肺动脉栓塞的发生。

下肢动脉硬化闭塞症是一种好发于老年人的疾病，常常是全身动脉硬化闭塞的一种表现。该病有一个缓慢的过程，初起是以下肢的麻木为主要的临床表现，这个阶段可以很长，有些病人往往长达5到10年。以后随动脉硬化的加重，会出现双下肢行走后疼痛，往往是走了500米到1000米后就会出现下肢的剧烈疼痛而不得不休息，休息后疼痛能缓解，这个症状可以反复发作，医学上称为间歇性跛行，有不少的老年人认为这是年龄大了的正常表现而不到医院就诊，容易使病情延误而导致动脉硬化的进一步加重。随着病情的发展，得了这种病的患者可以出现安静情况下下肢剧烈的疼痛，常常彻夜难眠，双手抱膝而坐，病人极度痛苦，若再不及时就诊，可以出现下肢的坏死，坏疽而导致截肢。同时下肢动脉硬化的病人由于血管内膜的增生，钙化，血管壁变得坚硬如石，血管的内径变细、狭窄而造成血流动力学的改变，增生的内膜在血流的冲击下内膜上的斑块容易脱落，在经过病态的下肢动脉时，就容易出现急性下肢动脉栓塞。如果患了下肢动脉硬化闭塞症的病人突然出现下肢的剧烈疼痛，要警惕出现了急性下肢动脉栓塞，这是动脉硬化闭塞症病人最危急的时刻，因为下肢动脉一旦被堵塞8小时内不被解除恢复血流的话，就可以造成下肢的急性坏死而截肢。所以，老年人平时要加强身体锻炼，控制血脂、血压，多吃新鲜水果和蔬菜，如果一旦出现反复行走后下肢疼痛，休息后缓解的症状，应及时到医院就诊，可以通过B超、下肢动脉CTA，DSA（数字血管减影造影技术）检查明确下肢动脉硬化闭塞的程度，采取药物治疗、介入治疗或手术治疗的方法来恢复下肢的动脉血流。若突然出现下肢剧烈的疼痛，特别是同时出现小腿和脚趾冰冷的时候更应及时来医院就诊，千万不能在家里治疗，因为如果出现这种情况，就要警惕下肢急性动脉栓塞，只有及时手术患肢才有希望得到救治。我院血管外科自2004年以来，在采用人造血管实施动脉搭桥手术获得成功的基础上，不断引进、吸收国内、国际的最新治疗方法，开展了膝以下动脉硬化闭塞症PTA球囊扩张，out-back导管治疗长段下肢动脉硬化闭塞症，自膨式支架植入治疗下肢动脉硬化闭塞症等一些列手术，均获得成功，为病人保全了肢体，受到了病人的好评。

各位同道：下午好！随着科技的进步，医学也在现代高科技的帮助下不断的更新变化，新的治疗方法、措施不断的涌现。21世纪的外科的发展方向集中于微创和移植两大方面。血管外科也不例外，传统的血管外科逐渐被新兴的微创腔内血管外科所取代。在现代激烈的市场竞争前，就像逆水行舟，不进则退。谁能创新，谁就能占领制高点，医学也不例外，医院要发展，就必须不断的创新。只有创新，用新的技术及医疗服务于广大的群众，才能吸引更多的病人，医院才能有更好的发展空间。当然，创新也不是盲目的，需要有科学的思维和严谨的方法。我们医院是处于最基层医院的行列，由于条件的限制，我们在基础医学领域想要创新是非常困难的。但是，在应用医学领域，我们也有自己的优势。大量常见疾病的诊治及处理需要我们完成，在这一过程当中我们可以发现问题，也可以尝试进行解决办法，这就是创新。回顾我科2003年以来开展的新技术、新项目，我们体会有以下几点。一、交流交流是获得新的医疗信息的最佳渠道之一。不管是国家级的、省级的还是地区级的会议，通过交流我们都能学习到上级医院及兄弟医院的先进的宝贵的经验，并且能够看到许多新的诊治方法和治疗措施。尤其在一些国际会议上我们还能了解和掌握本领域的国际的动态，对我们的日常诊疗活动不无裨益。2007年我参加了国际血管外科大会，看到了澳大利亚一位教授演示的肾上胸腹主动脉瘤的介入腔内隔绝术，我十分惊讶，原来手术是可以这样做的，的确是开了眼界。说实话，能敢于这样去开展先进的治疗方法的外科大家，在国际上也不多。这种疾病的手术风险如此之大，国内也没有几家医院敢于尝试。可是，这位教授用微创的方法治疗成功了。他的这种勇于创新的方法值得我们学习。不光是为了医学的发展，更是为了病人。通过交流、学习，我们时常能够获得一些常见的疾病的新的治疗方法和措施，在结合我院的实际情况下，可以考虑开展。所以对于每一次出去交流的机会我们都要珍惜。二、病例的选择对于要开展的新的治疗方法和措施，当然要冒很大的风险，但是“临渊羡鱼不如退而结网”。选择病例也需要我们脚踏实地。汪教授曾对我说，不能为了做某一手术而去做手术，应该首先考虑病人的需要，要遵循“kiss”的原则，就是keepit safe and simple ,要选择最安全和最简单的方法去治疗病人，我始终牢记汪老的训导。在病例的选择上，我们做到安全和简单第一，严格掌握手术适应症，并且对于病人自己的意愿家属的意愿，自身的经济情况均要有充分的了解。此外，详细的告知手术风险和术中、术后并发症同样十分重要。对于做与不做该新的治疗，有什么后果都充分的告知家属，取得理解。这是开展新的治疗方法的第一步。三、医院的软件及硬件当然，开展新的技术和治疗，离不开医院的软件和硬件。有幸我们医院有一大批勇于拼搏、技术过硬的相关科室同道，在开展新的技术、项目上，给我们科大力的支持。血管外科病人大都高龄，往往合并高血压、糖尿病、并且手术当中都需要及时的监护和处理。我们开展带膜支架治疗胸主动脉夹层动脉瘤时，多学科协作才能获得成功。在进行治疗这些病人时，心内科、麻醉科、手术室、放射科、ICU、我们科室的同事及护士长均一起参加，靠我个人是无论如何也不可成功的。此外，各科室间的协作也十分重要。许多病人来看病，由于病人大多不具备医学知识，不可能每一个都凑巧，来到相关领域专科的医生那里，我们需要各科之间的及时沟通，这样才能不至于延误病例及漏走本来可以在我们这里治疗的病人。开展新的治疗同样离不开医院的硬件，我院已购进大型平板DSA，这对于血管外科至关重要，没有DSA我们就不可能从事血管外科的腔内治疗。放射影像学对于管疾病的诊断及治疗意义重大，在循症医学的前提下，血管外科疾病的诊治尤其离不开放射科。四、院领导的支持。最后，新的技术及项目离不开医院领导的大力支持，任何新的技术项目的开展，都要承受巨大的风险，事事都不可能一帆风顺，我们开展新的重大手术，都严格遵守医院的程序，及时获得手术的审批。十分感谢大家，能在一起交流我们对于技术创新的一点体会。希望我们的医院在新的一年里，不断的创新、进步，让医学更好的服务于群众。

有医学大家曾这样评价血管外科，血管外科是21世纪最具活力及新兴的学科，大量的新材料、新治疗方法不断层出不穷，使得这门交叉的边缘学科具备不断创新精神。从传统的手术到微创的DSA下介入治疗手术，从单一的外